Заключение государственного инспектора труда государственного инспектора труда по несчастному случаю _______________________________________________________________ (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) Происшедшему «_______»_____________ 200________г. в ______ час. ______ мин.

с_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование _____________________________________________________________________________________________ и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) _____________________________________________________________________________________________ организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица) _____________________________________________________________________________________________ Мною _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) с участием _____________________________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов _____________________________________________________________________________________________ государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, _____________________________________________________________________________________________ принимавших участие в расследовании несчастного случая) проведено расследование данного несчастного случая в связи с ______________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (указываются причины и основания проведения расследования) Заключение составлено по материалам расследования, проведенного _____________________________________________________________________________________________ (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее: 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество______________________________ пол (мужской, женский)_____________________________ дата рождения______________________________________ профессиональный статус ___________________________ профессия (должность) ______________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) В том числе в данной организации,_________________________ _____________________________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) семейное положение _____________________________________________________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, _____________________________________________________________________________________________ находящихся на иждивении пострадавшего) 2.Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _____________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «____»________ 200 г.

по «____»_________ 200____ г. (если не проводилась — указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____»_____________200____г.         по «____» ______ 200____г.

_____________________________________________________________________________________________ (если не проводилось — указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год, № протокола) 3.

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к травме: (наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель) 4.

Обстоятельства несчастного случая ____________________ _____________________________________________________________________________________________ (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) _____________________________________________________________________________________________ и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) _____________________________________________________________________________________________ повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как _____________________________________________________________________________________________ (связанный/не связанный) с производством, оформлению актом_________________________ _____________________________________________________________________________________________ (актом формы Н-1 или актом произвольной формы) учету и регистрации_____________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя физического лица) Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:_____ _____________________________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные _____________________________________________________________________________________________ требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:___ _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих _____________________________________________________________________________________________ их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп)